par le Dr Mary B. Connolly PROFESSEURE CLINIQUE ASSOCIÉE, DIRECTRICE DU PROGRAMME DE CHIRURGIE EN ÉPILEPSIE, DIVISION DE NEUROLOGIE, DÉPARTEMENT DE PÉDIATRIE, UNIVERSITY OF BRITISH COLUMBIA in Epilepsie Canada, Lumina Automne 2003.

 
Le syndrome de Rasmussen est un trouble neurologique progressif, qui se déclare à l’enfance et se caractérise par des crises difficiles à maîtriser, une hémiparésie (faiblesse d’un côté du corps) à progression lente et un déclin progressif de l’apprentissage et de la fonction mentale. Habituellement, la maladie frappe un côté du cerveau et entraîne une atrophie (réduction du volume). L’atteinte des deux côtés du cerveau est très rare. L’épilepsie partielle continue (ÉPC), qui signifie une activité critique continue dans une partie du corps, survient chez la moitié des patients. Le syndrome de Rasmussen est la cause la plus fréquente d’ÉPC à l’enfance.

ASPECTS CLINIQUES

La maladie se déclare habituellement entre les âges de 14 mois et 14 ans, bien que, mais rarement, les symptômes puissent apparaître à l’âge adulte. Chez 40 % des patients, une affection virale ou une inflammation peut être survenue dans le mois précédant les premières crises, et une présence d’iritis (inflammation de l’iris) a été signalée. Les crises sont le symptôme le plus courant. Les crises motrices partielles (saccades focales d’une partie du corps) sont le type le plus fréquent. L’ÉPC, qui survient chez la moitié des patients, est souvent difficile à maîtriser. Des crises partielles complexes (crises partielles avec altération de la connaissance), des crises tonico-cloniques secondaires généralisées et un état épileptique peuvent également se produire. Les crises sont habituellement difficiles à maîtriser à l’aide d’anticonvulsivants. Les deux tiers des patients ont des crises quotidiennement. Tous les patients souffrent d’hémiparésie progressive. Habituellement, la maladie évolue sur une période de mois ou d’années. Les mouvements fins des doigts sont progressivement perdus, mais les patients sont encore capables de marcher à ce  stade. Le déclin cognitif est caractéristique et 85 % des patients sont atteints d’un grave trouble d’apprentissage. Une hémianopie (perte de vision dans un champ visuel) se produit chez environ 50 % des patients. Des déficiences sensorielles, la dysarthrie (difficulté à articuler), la dysphasie (difficulté à comprendre et à utiliser le langage) et des anomalies psychiatriques sont fréquentes.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La dysplasie corticale (une anomalie du développement cérébral), une maladie des mitochondries (un trouble du métabolisme), la rougeole subaiguë chez le patient immunodéprimé et d’autres formes d’encéphalite peuvent provoquer des crises réfractaires et une détérioration fonctionnelle progressive dans un hémisphère du cerveau. 

INVESTIGATION

Électroencéphalographie

Un ralentissement persistant des résultats électroencéphalographiques (EEG) dans une région du cerveau, suivi d’un ralentissement du rythme dominant postérieur dans le même hémisphère, survient tôt dans l’évolution de la maladie. Graduellement, ce ralentissement des ondes se propage dans plusieurs lobes cérébraux. Lorsque la maladie est établie, on observe chez presque tous les patients un trouble de l’activité de fond et des foyers d’activité lente. Ces anomalies peuvent être bilatérales, mais il existe une nette asymétrie chez 90 % des patients. De nombreuses décharges intercritiques épileptiformes indépendantes sont habituellement observées. Cela se produit dans l’hémisphère touché chez la moitié de patients et  indépendamment dans les deux hémisphères chez un tiers d’entre eux. Des complexes synchrones bilatéraux d’ondes lentes ou de pics se produisent chez la moitié des patients, souvent avec prédominance bifrontale. L’ÉPC peut être associée à un foyer de pics dans la partie opposée du cerveau, touchant la région rolandique, mais souvent sans corrélat à l’EEG. Des crises se produisant de façon indépendante à partir des deux hémisphères sont rarement signalées et se produisent habituellement tard dans l’évolution de la maladie.

NEUROIMAGERIE

La tomographie par ordinateur (TO) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui étudient la structure du cerveau, montrent un rétrécissement progressif du cerveau (atrophie cérébrale), lequel peut avec le temps atteindre un hémisphère entier. La tomographie par émission de positons (TEP) et la tomographie d’émission monophotonique (TEM), qui évaluent le fonctionnement cérébral, peuvent indiquer une diminution du flux sanguin et du métabolisme du glucose dans l’hémisphère atteint.

AUTRES INVESTIGATIONS

Le liquide céphalorachidien est habituellement normal, mais l’examen montre parfois des signes  l’inflammation. La biopsie cérébrale peut être envisagée si l’on envisage la chirurgie cérébrale ou un traitement d’immunosuppression pour confirmer le diagnostic. Toutefois, si les symptômes cliniques et les investigations sont classiques, cela n’est peut-être pas nécessaire. Comme le syndrome de Rasmussen envahit le cerveau par taches, une biopsie cérébrale peut parfois être normale et une biopsie négative n’exclut pas le diagnostic. Exceptionnellement, la biopsie peut livrer plus d’un diagnostic, p. ex. une région de développement anormal du cerveau (dysplasie corticale) ou une tumeur cérébrale.

PATHOLOGIE

Les aspects pathologiques caractéristiques sont un infiltrat lympho-cytique périvasculaire et une prolifération de nodules microgliaux. Le processus pathologique intéresse principalement le cortex cérébral. L’inflammation de la substance blanche profonde est rare. De nombreux foyers de perte neuronale sontobservés dans le cortex enflammé et des foyers disséminés d’anomalies peuvent résulter en une biopsie cérébrale faussement négative. L’atteinte des noyaux gris centraux et du cervelet et l’inflammation des méninges ont été décrites dans des autopsies. Bien que les études neuropsychologiques et EEG montrent des anomalies bilatérales chez de nombreux patients, 7 des 10 cerveaux autopsiés n’ont montré aucune atteinte de l’hémisphère contralatéral. Des infiltrats périvasculaires disséminés n’ont été trouvés que dans trois des cerveaux.

CAUSE

La cause du syndrome de Rasmussen est inconnue, mais en théorie, elle pourrait être liée à des facteurs immunitaires. De nombreux indices pointent vers une étiologie autoimmunitaire. L’iritis a été observée chez certains patients. On a trouvé dans les parois vasculaires des immunoglobulines (IgM, IgG, IgA) et complément (C3). Les anticorps contre les récepteurs de glutamate (GluR3) ont produit une maladie semblable à l’encéphalite de Rasmussen chez des animaux. Les anticorps du GluR3 ont été détectés dans les sérums d’humains atteints du syndrome de Rasmussen, bien que ce test n’ait pas été reconnu comme une investigation fiable. Enfin, le traitement à l’aide de médicaments immunomodulants a amélioré la maîtrise des crises chez certains patients. Des signes, établis à partir de l’ADN, d’infection par divers virus comme un cytomégalovirus, l’herpès simplex de type 1 et 6 et le virus Epstein-Barr ont été trouvés dans le tissu cérébral de certains patients atteints du syndrome de Rasmussen, mais non tous. Rien ne laisse croire à une maladie à prions (les agents liés à la maladie de la vache folle) et les tentatives de transmettre cette maladie à des animaux ont échoué.

TRAITEMENT

Les anticonvulsivants ne sont pas efficaces dans la prévention à long terme des crises, mais peuvent les maîtriser durant de courtes périodes. La résection de petites parties du cerveau n’entraîne que des avantages limités. Le traitement le plus efficace est la chirurgie hémisphérique. Le plus souvent, cette intervention comporte une déconnexion des hémisphères (la coupure des liens entre les deux moitiés du cerveau). C’est le traitement chirurgical de choix. L’opération est habituellement pratiquée lorsque le mouvement fin des doigts est perdu, mais une intervention précoce dans l’hémisphère est suggérée afin de limiter la perte de fonction motrice et prévenir le déclin cognitif progressif. Une intervention dans le côté du cerveau qui régit le langage exige une évaluation soignée de la fonction du langage. Les corticoïdes, l’immunoglobuline intraveineuse et la plasmaphérèse peuvent ralentir l’évolution de la maladie, particulièrement si le traitement est précoce, mais ces traitements ne sont pas associés à une maîtrise des crises à long terme. Des antiviraux, comme le ganciclovir et la zidovudine, ont été utilisés chez un petit nombre de patients et les résultats ont été mitigés.